孙医生

    肿瘤的外科根治性切除绝不应当仅仅是肿瘤病灶的切除，而应是包含肿瘤以及所属淋巴区域的“整块切除”。针对胃癌而言，胃癌根治术的要求应包括两方面内容：
    1，根据肿瘤的分期清扫相应站内的淋巴结；
    2，应尽可能将所有需切除的脏器或部分脏器连同相应的淋巴清扫组织整块切除。
    要达到这个目的就必须把握好整个手术的技术策略：一是正确的解剖层面；二是合理的手术路径。
    就手术层面而言，胃癌根治的涉及如下几个重要部位的解剖层面：1，胰腺下方；2，胰腺表面；胰腺上方。
    在胰腺下方关键是肠系膜上静脉的显露，要显露肠系膜上静脉，有一个重要的解剖标志，就是中结肠静脉。在横结肠系膜前叶掀起的过程中首先应当找到中结肠静脉，再沿该静脉的表面向上作锐性解剖直达胰腺下缘，在这个过程中切忌钝性的操作，否则这里的静脉很容易发生破裂出血，进而影响进一步的暴露和解剖。胰腺的前方和后方分别有筋膜包裹，两层筋膜在胰腺下缘和横结肠系膜内融合，越是接近胰腺下缘这个筋膜间隙越疏松越宽。在显露中结肠静脉和肠系膜上静脉的过程中，相应的淋巴组织就可以得到彻底的清扫。
    在显露完肠系膜上静脉后，分离的层面应转向右侧和上方，其解剖标志是胰腺组织，即应当紧贴胰腺组织表面解剖，向右侧显露Henle’s干，进而显露和处理胃网膜右静脉。处理胃网膜右静脉的过程实际上就是在清扫幽门下淋巴。此时，胃网膜右动脉的处理就很简单了。紧贴胰腺组织向上分离一方面可以将胰腺被膜向上掀，另一方面十二指肠球部后方的间隙也得以游离。这个过程完成后，整个手术的其它步骤就完全局限于胰腺上方区域了。
    胰腺上方区域的解剖有三个关键性解剖：首先是在胰腺上缘解剖显露肝动脉－胃十二指肠动脉－肝固有动脉，而后显露腹腔干－脾动脉；其次是显露门静脉。肝总动脉和胃十二指肠动脉在胰腺上缘形成一个弓形，在这个弓的下方与胰腺上缘之间有一个疏松的结缔组织间隙，仔细分离就可直达门静脉起始部表面，沿门静脉表面向肝十二指肠韧带内做钝性解剖，门静脉前方的组织间隙就可被完全打开。在这个过程中应注意可能会有小的门静脉分支一旦出血会非常被动。上述两个步骤完成后，幽门上以及肝十二指肠韧带内的淋巴清扫就有了安全界限，淋巴清扫的彻底性和安全性就有了保证。第三个关键性解剖是膈肌脚的显露。这个步骤相对比较安全。沿肝脏下缘打开肝胃韧带达贲门右侧缘，在贲门右侧缘肝胃韧带的前后层开始分离，前层移行为贲门前方浆膜，后层移行为小网膜囊后壁。在胃胰皱襞的右侧和膈肌脚之间有明显的界限，打开这里的浆膜做钝性分离就可以将贲门下胃后方的所有脂肪淋巴组织与膈肌脚分离开来。
    在完成上述三个关键性解剖后，胰腺上方区域的根治性解剖就变得简单了，剩下的就是仔细解剖清扫和离断胃右动脉和胃左动脉了。
    如果行远端胃D2根治不需要继续向胰尾部游离。如果需行全胃可以先离断食道下段，然后再向脾门处分离，其重要解剖标志是脾动脉和肾前筋膜。在显露脾动脉达适当位置后可结扎脾动脉。沿膈肌脚向左侧显露时容易进入到肾前筋膜后方，在这里应当注意左侧肾上腺，应在其前方间隙内解剖，直达脾门处。脾门区域的清扫和脾脏切除应在最后进行，在将所有的解剖步骤完成后再分离脾肾韧带并掀起脾脏，处理完脾门血管后离断脾蒂，移去标本。